pormulir lpi

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LIGA PENDIDIKAN INDONESIA
PINTU IX STADION UTAMA GELORA BUNG KARNO TELP. 021 57852859 Ext. 22 & 23, 021 57854050
Faks : 021 57854049, 021 5782860. Websit :www.ligapendidikan.com email : ligapendidikan@yahoo.com


Dengan hormat ,
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama : LUKMANUL HAKIM, SS
Jabatan : PELATIH
Dengan ini mendaftarkan tim sepakbola dibawah tanggungjawab saya menjadi peserta LIGA PENDIDIKAN INDONESIA Tahun 2010 dan bersedia mematuhi segala peraturan serta ketentuan yang berlaku di LIGA PENDIDIKAN INDONESIA.
Berikut ini saya sampaikan data-data yang berkaitan dengan tim peserta :
Nama sekolah/Perguruan Tinggi : MTs NW Putra Narmada
Kategori Sekolah : SMP/SMA/Perguruan Tinggi (coret yang tidak perlu)
Alamat Sekolah :
 Jalan : Tegal Banyu
 RT/RW/Desa/Kelurahan : Lembuak Kebon
 Kecamatan : Narmada
 Kabupaten/kota : Lombok Barat
 Propensi : Nusa Tenggara Barat Kode Pos : 83371
 NPSN :
 Nomor Telp/Fex/E-mail : Telp. (0370) 671 633 Fax……
E-mail. maslukihakim@yahoo.com
No. Resi Pembayaran (diisi di Kantor Pos) :

I. Data Pemain

N0 Nama Lengkap Tgl. Lahir NIS/NISP /NIM Posisi Tggi. Badan No. Handphone
1 M. KHAERUL FAUZI 23/5/1996 2515 A 140 cm 081 805 207 821
2 ADRIAN RASYID ILHAM 17/1/1996 2440 C 161 cm 081 918 166 701
3 AUFAN GIFARI 28/6/1996 2454 B 151 cm 087 865 617 542
4 M. KARIM AMRULLAH 6/7/1996 2518 C 150 cm 081 736 9200
5 ABDUL BASITH 11/7/1996 2535 B 149 cm 081 917 454 690
6 M. AGUS ARYA P 15/5/1996 2508 C 165 cm
7 M. SAUFI MAJDI 5/1/1997 2524 B 149 cm 081 997 640 569
8 RENALDI KUSWARI 26/6/1996 2532 B 140 cm 081 917 958 186
9 ARIF RAMADANUL IKFI 13/2/1996 2453 B 149 cm 081 237 459 55
10 RAHMAT RIZKI YUDITIA 12/6/1997 2624 A 138 cm 081 805 781 718
11 ABDUL WADUD 11/11/1996 2563 B 140 cm 087 863 333 889
12 L. NIKI RANDA BMP 10/3/1997 2611 A 139 cm 081 836 7612
13 RIKI M. SUBAGIO 4/7/1996 2536 A 140 cm 081 757 53247
14 A. RAMADHAN FATONI 2/2/1996 2445 C 149 cm 081 997 751 055
15 M. IZHAR ALI 10/5/1996 2482 D 150 cm
16 JULIADI 24/6/1996 2602 D 150 cm
17 RIAN AZHARI 12/6/1996 2534 B 149 cm 081 907 726 748
18
19
20

II. Data Official

No Nama Lengkap No. Identitas Pekerjaan Kode pada Tim No. Handphone
1 M. TAISIR, S.HI GURU A 085749128824
2 SAMSUL HAKIM, S.Pd.I GURU B 081917265527
3 LUKMANUL HAKIM,SS GURU C 081803671934
4 AHMADI GURU D 087865166307
5 SYAHRUR ROZAK TU E 081907285184



Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data pemain dan official yang tertulis pada formulir adalah benar dan saya akan bertanggung jawab terhadap segala akibat di kemudian hari jika ternyata ada pemalsuan data.

Narmada, 19 Maret 2010
Hormat saya,





(………………………………)


NB : 1-Bila ada kesalahan nama/ TTL/posisi, harap segera melapor ke Bpk. Pelatih
2-Kode Posisi Pemain :
A. DEPAN B. TENGAH/SAYAP C. BELAKANG
D. PENJAGA GAWANG
3-Kode Offiacial :
A. MANAJER B. WAKIL MANAJER C. PELATIH
D. ASISTEN PELATIH E. ADMINISTRATOR
4-Bagi nama-nama yang tercantum di atas harus mengumpulkan (1 lembar ) fotocophy ijazah SD/MI,pas Photo Warna 3x4 = 3 lembar dan uang kostum kedua rp. 100.000,- paling lambat tgl. 1 April 2010.
5-Bagi pemain yang tidak bersedia /mau keluar dari pemain inti LPI ini, agar menghubungi Bapak Pelatih secepatnya.